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Os cirurgiões e a pandemia do COVID-19 [Originalmente publicado na Rev. Col. Bras. Cir., vol. 47]

Os Cirurgiões E A Pandemia Do COVID-19 [Originalmente Publicado Na Rev. Col. Bras. Cir., Vol. 47]

Por M. Isabel T. D. Correiaa, Rodrigo Felipe Ramosb e Luiz Carlos Von Bahtenc

A pandemia do novo coronavírus, Covid-19, é o assunto mais discutido nos dias de hoje, seja no imaginário popular, nos veículos de mídia ou nas páginas da literatura científica. Esta realidade é decorrente do medo, da incerteza e, principalmente, do desconhecimento sobre o comportamento da doença. De antemão, pode-se afirmar que tem capacidade de disseminação geométrica, grande impacto socioeconomômico mundial e taxas de letalidade, que aparentemente baixas no contexto global, parecem ser muito altas entre idosos, principalmente, na Itália.

A doença tem influenciado o cotidiano de todos de forma contundente. Desde a obrigatoriedade em seguir regras de isolamento social estritas, com concomitante fechamento de fronteiras impostas por governos de alguns países, até ao planejamento e à adoção de medidas de saúde para enfrentar a crise onde ainda está incipiente. O certo é que a Covid-19 impregnou-se no cotidiano de todos, de forma dominante e, talvez, sem precedentes.

Imagem: Piron Guillaume.

Usando-se o buscador da internet Google com os termos “Covid-19”, “Covid19”, “Covid 19”, “Covid-19 Brasil”, “coronavirus” e “coronavirus Brasil” os números alcançam quase nove bilhões de resultados quando não se restringe ao Brasil, e cinco quando o país é especificado. São números que, provavelmente, impressionam qualquer céptico em relação à magnitude da enfermidade e alertam aqueles que estão cientes do impacto sobre a sociedade contemporânea global, principalmente aqueles que trabalham na área da saúde. Neste quesito, os médicos são não só os responsáveis por triar, atender e tratar aqueles acometidos pela doença mas também os questionados pela população sobre como comportar-se frente às mais diversas situações. Isso demanda conhecimento sobre a enfermidade e preparo para enfrentá-la, algo difícil em qualquer circunstância, pois trata-se de doença muito nova, que surgiu no final de 2019. A despeito desta realidade, em pouco mais de três meses, pode-se encontrar na literatura científica grande número de publicações que abordam a doença, nos diversos tipos de divulgação científica como experimentos in vitro, relatos de casos, uso de potenciais medicamentos e até revisão sistemática1.

No Pubmed há, conforme a palavra-chave utilizada, entre 1300 a mais de 3000 artigos publicados, o que denota a relevância do assunto (figura 1)2. Por outro lado, a capacidade para ler, analisar e concluir sobre o que melhor se aplica à realidade de cada um é limitada, não só pelo pouco tempo, mas também por falta de conhecimento sobre o método científico correto. Há muito que Jonh Ioannidis vem questionando a deficiência metodológica da pesquisa e a falta de senso crítico dos profissionais da saúde3-6. De forma provocativa, em recente texto de opinião, Ioannidis volta sua “metralhadora metodológica” contra os dados apresentados até o momento sobre o Covid-197. Todas estas incertezas aumentam a responsabilidade daqueles que, talvez, melhor possam orientar tanto o público em geral como os médicos: os órgãos de saúde mundial e nacional, e as sociedades de especialidades. Saliente-se que esta tarefa é árdua e pode também ser marcada por controvérsias, uma vez que o que hoje parece ser lógico, amanhã poderá ser contestado. Afinal, as verdades transitórias sempre marcaram a Medicina.

Figura 1. Cópia da página do Pubmed.gov27.

O experiente e sábio Professor Saul Goldenberg há alguns anos indagou “Como editor de revista científica pergunto-me sempre: Como ficar convencido da veracidade de um artigo científico? Como discernir o verdadeiro do falso?”8. Ioannidis, por outro lado, afirma que a grande maioria dos trabalhos científicos é falsa6. Assim, muitos profissionais acreditam que a melhor forma para solucionar a avalanche de informação científica9 é ler revisões sistemáticas, metaanálises ou guias, principalmente de fontes conceituadas como a Cochrane, algo que também exige senso crítico. Afinal, as controvérsias sobre estas fontes, tidas como de qualidade, têm sido frequentemente questionáveis com embasamento científico3,4,10-12. É certo que a possibilidade de produção de níveis de evidência elevados neste cenário é muito difícil. Entretanto, a própria Medicina Baseada em Evidências é definida como “o emprego consciencioso, explícito e judicioso da melhor evidência disponível na tomada de decisões sobre os cuidados de saúde de um paciente12“. E embora as publicações até o momento sejam fracas do ponto de vista de evidências, incluindo análise de ensaios clínicos ainda em andamento e tratamentos “off-label”; é o que temos à nossa disposição para enfrentarmos esta pandemia. Nos cabe somente, enquanto comunidade científica, senso crítico e temperança na análise destes dados.

De sorte que neste momento crítico instituições científicas devem assumir a liderança no esclarecimento de fatos e verdades, ainda que a evidência possa ser ténue e passível de mudanças. Neste sentido, o Colégio Brasileiro de Cirurgiões, com a maturidade de um nonagenário, por meio de seu veículo científico, a Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, propõe medidas de qualidade e segurança visando orientar os profissionais cirurgiões e os pacientes, tendo como base o que há disponível, até o momento, em cirurgia, na literatura científica13-17, nas diretrizes do Ministério da Saúde do Brasil18, sob a liderança firme do cirurgião ortopedista Dr. Luiz Henrique Mandetta, e na página da Organização Mundial de Saúde19.

O fato é que os serviços de saúde devem estar preparados para situação emergencial de evolução rápida, que muda exponencialmente, a qualquer momento. Na verdade, os serviços de saúde deveriam ter, como princípio perene, estratégias e diretrizes de qualidade e segurança cirúrgica (20), abordando também temas relacionados aos desastres naturais, às guerras e pandemias, algo que na atual situação assume relevante papel13. De sorte que:

  • Procedimentos cirúrgicos eletivos devem ser re-agendados para momento oportuno.
    • Justificativa: 1) haver necessidade de espaços disponíveis para receber mais pacientes; 2) disponibilizar mais aparelhos de ventilação mecânica, em caso de demanda aumentada13; 3) prevenir eventos adversos em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de baixa morbimortalidade, mas que foram fatais em enfermos infectados pelo Covid-19, assintomáticos16.
  • Traçar plano objetivo para realizar operações essenciais durante a pandemia, especificamente urgências e emergências.
    • Justificativa: 1) atender a situações tais como trauma, hemorragias digestivas, infecções graves que demandam intervenção imediata ou quase imediata; 2) preparar e orientar toda a equipe assistencial em como proceder, protegendo-se eficazmente por meio de uso de equipamentos de proteção individual (EPI); 3) permitir o mínimo de pessoas necessárias em sala cirúrgica, evitando assim o risco de maior de contaminação de outros profissionais. Na verdade, este quesito deveria ser parte do treinamento em qualidade e segurança para atender situações de desastres e pandemias13.
  • Definir, se possível, considerando o tipo de hospital e a dinâmica assistencial, salas específicas para a realização de operações, com orientações sobre quesitos importantes a serem seguidos nesta fase, colocados de forma visível para todos.
    • Justificativa: 1) diminuir o tráfego de pessoas e objetos; 2) garantir ao paciente menos contato com potenciais transmissores da doença21
  • Ter cuidado rigoroso, durante as de operações, laparoscópicas ou abertas, com o uso aparelhos de aspiração, cauterização, insuflação. A pressão do pneumoperitónio deve ser mantida o mais baixa possível, respeitando a segurança da exposição anatómica da região a ser operada. O cautério deve ser usado com a menor potência capaz de realizar adequada cauterização.
    • Justificativa: minimizar a dispersão de partículas contaminantes17;
  • Realizar desinfecção rigorosa da sala e dos materiais utilizados conforme as orientações dos órgãos sanitários locais18.
    • Justificativa: 1) garantir a segurança do próximo paciente e da equipe assistencial.
  • Limitar o número de visitas aos pacientes operados, principalmente em unidades de terapia intensiva (se necessário, até avaliar a suspensão).
    • Justificativa: 1) diminuir o tráfego de pessoas e objetos; 2) garantir ao paciente menor contato com potenciais transmissores da doença15.
  • Garantir, nos casos de trauma, que a equipe realize o processo assistencial desde a triagem, o primeiro atendimento no local do trauma, o transporte e a admissão hospitalar em conformidade com o descrito anteriormente, principalmente, no tocante ao uso de EPIs14.
    • Justificativa: 1) diminuir a disseminação do vírus entre os profissionais de saúde maiormente expostos a secreções, considerando todos os pacientes como potenciais transmissores ; 2) minimizar o risco de transmissão para o paciente, a partir de profissionais de saúde assintomáticos; 3) reorganizar os horários e plantões das equipes antevendo o risco de cansaço excessivo e adoecimento concomitante de vários membros da equipe médica, o que poderia afetar o desempenho, e a oferta de número adequado de profissionais.
  • Desenvolver estratégias de apoio aos profissionais de saúde, principalmente, aqueles com filhos em idade escolar, para que as melhores condições psicológicas possíveis de trabalho sejam alcançadas.
    • Justificativa: 1) as aulas estão suspensas; 2) potenciais cuidadores, como avós, são grupo de risco para maior morbidade relacionada ao Covid-19, logo não devem ficar responsáveis pelos cuidados das crianças19
  • Apoiar, neste momento crítico, a orientação do Conselho Federal de Medicina ofício n(o.) 1756/202022 sobre teleorientação, telemonitoramento e a teleinterconsulta.
    • Justificativa: 1) necessidade de apoio remoto a pacientes em isolamento; 2) apoiar sob orientação e supervisão médica o monitoramento ou vigência à distância de parâmetros de saúde ou doença; 3) possibilitar a troca de informações e opiniões entre médicos, para auxílio diagnóstico e terapêutico
  • Re-marcar operações somente quando sugerido pelos órgãos de saúde nacionais18.

O Colégio Brasileiro de Cirurgiões ciente de que as informações são muitas, mas a evidência científica ainda é fraca sugere, essencialmente, medidas de qualidade e segurança gerais para com os pacientes e equipes de saúde. Os profissionais de saúde não devem ser vistos como heróis23, mas sim como seres humanos que escolheram como profissão o cuidado ao outro, sendo ensinados para tal, mas que infelizmente, não são rotineiramente treinados para enfrentar situações de crise e muito menos, têm preparo científico suficiente para questionar a avalanche de trabalhos que são publicados12,24-26.

Notas

1. Salehi S, Abedi A, Balakrishnan S, Gholamrezanezhad A. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Systematic Review of Imaging Findings in 919 Patients. AJR Am J Roentgenol. 2020:1-7.

2. Pubmed [Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/.

3. Ioannidis JPA. Randomized controlled trials: Often flawed, mostly useless, clearly indispensable: A commentary on Deaton and Cartwright. Soc Sci Med. 2018.

4. Ioannidis JPA. Hijacked evidence-based medicine: stay the course and throw the pirates overboard. J Clin Epidemiol. 2017;84:11-3.

5. Ioannidis JP. Evidence-based medicine has been hijacked: a report to David Sackett. J Clin Epidemiol. 2016;73:82-6.

6. Ioannidis JP. Why most published research findings are false. PLoS Med. 2005;2(8):e124.

7. Ioannidis JPA. A fiasco in the making? As the coronavirus pandemic takes hold, we are making decisions without reliable data Statnew: Boston Globe; 2020 [Available from: https://www.statnews.com/2020/03/17/a-fiasco-in-the-making-as-the-coronavirus-pandemic-takes-hold-we-are-making-decisions-without-reliable-data/?fbclid=IwAR0r5W-fu7C4Qi19bUdiW_ekgbTu6HpP98xx5BBaZjL1bZn5QjIvaVbm3yc.

8. Goldenberg S. [Reflections on the truth]. Acta Cir Bras. 2007;22(6):420-1.

9. C A. The End of Theory: The Data Deluge Makes the Scientific Method Obsolete https://www.wired.com/2008/06/pb-theory/2008

10. Askheim C, Sandset T, Engebretsen E. Who cares? The lost legacy of Archie Cochrane. Med Humanit. 2017;43(1):41-6.

11. Noone KJ. Beware the impact factor. Ambio. 2016;45(5):513-5.

12. Correia M. Are we capable of separating the wheat from the chaff when assessing meta-analyses? Clin Nutr. 2020;39(3):705-7.

13. Brindle M, Gawande A. Managing COVID-19 in Surgical Systems. Ann Surg. 2020;accepted(on line).

14. Surgeons TcotQpotACo. Maintaining trauma Center Acess and Care during the Covid-19 Pandemic: Guidance Document for Trauma Medical Directors 2020 [Available from: https://www.facs.org/quality-programs/trauma/maintaining-access.

15. Surgeons ACo. Covid-19 Recommendations for Management of Elective Surgical Procedures [Available from: https://www.facs.org/about-acs/covid-19/information-for-surgeons.

16. Aminian A, Safari S, Razeghian_Jahromi A, Ghorbani M, Delaney CP. Covid-19 Outbreak and Surgical Practice: Unexpected Fatality in Perioperative Period. Ann Surg. 2020;on line.

17. Zheng MH, boni L, Fingerhut A. MInimally invasive surgery and the novel coronavirus outbreak: lessons learned in China and Italy. Ann Surg. 2020;on line.

18. Saúde Md. 2020 [cited 2020 March, 22nd 2020]. Available from: https://saude.gov.br/.

19. Organization WH. Rolling updates on coronavirus disease (COVID-19). 2020.

20. Saúde Md. Cirurgias seguras salvam vidas Rio de Janeiro: Organização Pan-Americana da Saúde ; Ministério da Saúde ; Agência Nacional de Vigilância Sanitária; 2009 [Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/seguranca_paciente_cirurgias_seguras_guia.pdf.

21. Zheng MH, Boni L, Fingerhut F. Rolling updates on coronavirus disease (COVID-19) 2020 [Available from: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/events-as-they-happen.

22. OFÍCIO CFM Nº 1756/2020 – COJUR – Telemedicina, (2020).

23. Herós em guerra. Veja. 2020 March, 25th, 2020.

24. Grech V, Rizk DEE. Increasing importance of research metrics: Journal Impact Factor and h-index. Int Urogynecol J. 2018;29(5):619-20.

25. Karabulut N. Inaccurate Citations in Biomedical Journalism: Effect on the Impact Factor of the American Journal of Roentgenology. AJR Am J Roentgenol. 2017;208(3):472-4.

26. Ioannidis JP. The Mass Production of Redundant, Misleading, and Conflicted Systematic Reviews and Meta-analyses. Milbank Q. 2016;94(3):485-514.

27. “Coronavirus surgery” [Pubmed]. 2020 [Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=%22coronavirus+surgery%22.

Recebido em: 23/03/2020
Aceito para publicação em: 23/03/2020
Conflito de interesse: nenhum.

Fonte de financiamento:

Nenhuma

Endereço para correspondência:

M. Isabel T. D. Correia
E-mail: isabel_correia@uol.com.br

CORREIA, M.I.T.D., RAMOS, R.F. and VON BAHTEN, L.C. Os cirurgiões e a pandemia do COVID-19 [Originalmente publicado na Rev. Col. Bras. Cir., vol. 47] [online]. SciELO em Perspectiva, 2020 [viewed ]. Available from: https://blog.scielo.org/blog/2020/03/26/os-cirurgioes-e-a-pandemia-do-covid-19/



Fonte: Os cirurgiões e a pandemia do COVID-19 [Originalmente publicado na Rev. Col. Bras. Cir., vol. 47]

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